Bestelformulier, zo volledig mogelijk invullen s.v.p.

Formmailer

Velden met * zijn verplichte velden

* Naam:	Funktie:	Bedrijf:	Adres:
* Tel:	Postcode:	Woonplaats:	Fax:
* E-mail:

ONDERAAN BESTELFORMULIER VINDT U DE MOGELIJKHEDEN VOOR ADOPTANTEN

Alle genoemde prijzen zijn vanaf heden t/m 31-12-2013

Prijzen Homepagina (landelijk):
2 stenen € 40,00 totaal
3 stenen € 50,00 totaal
4 stenen € 60,00 totaal
5 stenen € 67,50 totaal
6 stenen € 75,00 totaal

Elke steen extra € 10,00 per steen

Prijzen Provinciepagina:

2 stenen € 20,00 totaal
3 stenen € 25,00 totaal
4 stenen € 30,00 totaal
5 stenen € 35,50 totaal
6 stenen € 40,00 totaal

Elke steen extra € 5,00 per steen
Link met tekst onder categorie naar keuze op sponsorpagina € 24,50
Banner op bannerpagina € 49,50

vermeld hier het aantal stenen	Uw beeldmerk/afbeelding:
Voorkeurnummers stenen, door komma gescheiden:		MOUSE OVER TEKST OP STENENPAGINA:
banner a € 49,50 excl.	Uw banner/afbeelding:

Ik adopteer:

1 steen voor een bedrag van:bedrag

Per adoptie van 25 euro ontvang ik gratis 6 SOS Alarmpassen t.w.v. € 29,70 incl. BTW en Verzendkosten
Voorbeeld: U adopteert 1 steen voor 50 euro dan ontvangt u 12 gratis SOS passen met een gezamelijke waarde van € 59,40

Ik bestel:

SOS Alarmpassen (€ 5,00 per pas, minimale besteleenheid 2 stuks): Aantal

DE SOS ALARMPASSEN WORDEN DIRECT NA ONTVANGST BETALING TOEGEZONDEN.
Geef hieronder aan hoe u wilt betalen.

Bedrag is overgemaakt naar Rabobank rek. nr. 35.92.51.625 t.n.v. Zorgbode

Ik maak het bedrag direct over na ontvangst factuur

VERGEET NIET BOVENIN UW ADRESGEGEVENS TE VERMELDEN

Betalingen kunnen verricht worden aan:
Zorgbode Rabobank rek. nr. 35.92.51.625 K v K te Meppel nr. 04066944 BTW nr. 81.09.45.514